江建新医生的科普号

经常会有人问我胆囊结石没有症状需要手术吗？我想，关于无症状胆囊结石要不要手术的问题恐怕是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题，也是让无数医生感到困惑的问题。在这里我就谈谈我个人的看法。当一个人得了胆囊结石却说他没有胆囊结石相关的症状时，我们首先要明确一点就是；他是真没症状？还是假没症状？还是假装没症状？在门诊看到的好多胆囊结石的病人，他来看病的时候拿了一堆彩超单，你问他为啥只做检查不手术，他都会讲，我这个胆囊结石没有症状呀，为啥要做手术呢？但当你一详细的询问病史，就知道，其实他是有症状的，甚至有可能症状还很严重，只是他本人分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状，哪一些不是胆囊结石的症状。事实上，胆囊结石引起的症状是很复杂的，可以说是变化多端，多种多样的。通常来说，胆囊位于右上腹部，标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置，我们叫它Murphy's点（事实上，胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的），胆囊结石诱发急性胆囊炎时，在肋缘下可以触及肿大的胆囊，并有压痛，称为Murphy's征阳性，这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点，这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说：Murphy's点压痛是急性胆囊炎的体征。胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内，但事实上，这只是典型的胆囊炎的症状和体征，当胆囊炎症很重，甚至发生坏死穿孔，弥漫性腹膜炎的时候，全腹部就没有不痛的地方了。一般情况下，急性胆囊炎或者慢性胆囊炎的急性发作通常只是胆结石患者的一个短暂的发病过程，胆囊结石患者绝大多数时间都不是处于发病期，也就不具有这样典型的症状。至于没有胆囊炎发作过的患者，他没有明显的，和这样典型症状也是很正常的。换句话说，单纯的胆囊结石并不一定会引起多么明显的症状。它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关的。如急，慢性胆囊炎，Mirrizz综合症，继发性胆总管结石，胆源性胰腺炎，甚至胆囊癌等。由于继发性疾病的轻，重，缓，急和程度有所不同，可以表现为腹痛，腹胀，恶心，呕吐，发热，黄疸，食欲不振，或者厌食油腻。就是这每一个症状里面也会有严重程度不同的区分。如腹痛，可以表现为绞痛，严重者需要打杜冷丁止痛，甚至急诊手术，但也可以仅仅只是隐隐作痛；发热也可以是发冷发热，严重者则出现高热寒战；胆囊结石诱发的个别继发性疾病会危及到患者的生命，这种情况在临床上经常能遇到，这时的临床症状就非常复杂了。这些严重的症状，也通常会促使患者尽早就诊，并且也是患者自己要求手术的直接原因。但绝大多数情况下都不会有这样严重的表现。值得指出的是：胆结石引起的胆绞痛的是急诊科最为常见的病种之一。病人通常所说的没有症状，我想大概指的是没有痛过，好多患者的确也是把胆囊结石的症状大概等同于疼痛的，估计是他们看到身边胆绞痛的病人太多的原因吧，所以他们觉得自己没有那样痛，也就觉得他们自己是没有症状了。但事实上，胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外，其中大多数都并不典型。腹腔脏器是受植物神经系统支配的，胆囊和其它腹部脏器一样，其疼痛具有三个特点，就是；定位模糊，放射痛和牵涉痛。定位模糊的意思就是说疼痛的位置，并不一定是脏器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性就表现为，胆囊位于右上腹，但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在剑突下或者左侧腹部，这也是我们经常说的，"病在胆，痛在胃”的原因了。病人通常会说:我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。事实上，胆痛和胃痛的确很难分清，这也是病人经常误以为他得了胆囊结石却自认为没有症状的原因之一了。还有就是放射痛，有好多轻症的胆囊结石病人，他可能不一定表现为腹痛，而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。还有就是胆囊结石引起的胆心综合征的问题。胆心综合征是指胆道系统疾（如胆囊炎，胆结石）通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛，心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。有一部分胆结石患者就是因此而长期在心内科就诊，以为患了严重的心脏病，有些甚至因此而被误放了冠脉支架。事实上，这一部分患者只要做了胆囊切除术，相关的心脏病就会完全治愈。由此可见。胆囊结石要说完全没有症状，还真是不容易啊。也就是说，得了胆结石而完全没有症状，这样的人并不多见。最起码我是没有碰到过完全没有症状的胆囊结石患者的，只要你深入追问病史，一定会问清楚。只是严重程度不同，表现的方式不同而已。那我们回过头来再说，要是万一，真的，可能，这个患者的胆结石就是没有症状，那还要不要处理呢？我们知道，胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素，85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者，由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程来大概需要5到15年的时间。真是千躲万躲，还有可能躲不过癌变。根据这个癌变的过程，那我们就建议患者在确实没有症状的情况下，观察等待的时间最好不要超过五年时间，也就是说，即使真没有症状，还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。另外，对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他，想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他肯定会第一时间去医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，就出问题了，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病。凶多吉少。有些人错误的认为胆囊结石是个小问题，小毛病。但这世上的哪一个大事件不是由小问题而来的呢？常言说的好，“千里长堤，溃于蚁穴”，这话并非空穴来风呀！我们再举一个不是很恰当的。比如说，房顶上有一个洞，你说我的房子没有漏雨啊，我为啥要去修？这个洞就好比是结石，漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨，一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是说，有些人发病频繁，有些人很少发病，很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说，这个洞的存在是一个客观事实，不管有没有漏雨？都应该及时去修补，并且要选在天气晴好，不下雨的时候去修。同样，胆囊结石的手术就应该选在没有发病，没有症状的时候去做，这时手术的效果才好，才不容易发生并发症。下雨天修房，房塌人伤的机率很大，同样，胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术，就好比在下暴雨的时候修房子，面临的风险也会很大。从这个比方我们也可以明白，胆囊结石的没症状，可能只是一时的没有症状，一个阶段的没症状，并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”，那么，胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊，再痛一次，又丢了一只羊。就这样丢着，丢着，羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候，丢了一只羊再去补牢，那叫做“亡羊补牢，时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。建议您仔细的看看下面的图吧！

【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]．中华外科杂志，2020，58（4）：243-251．胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。（一）危险因素1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。4．"保胆取石"术后胆囊："保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。（二）可能的危险因素1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。2．胆囊腺肌症[8]：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加[12]。7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加[13]。8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关[15]。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型（一）胆囊癌TNM分期AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统（表1）提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后[16]。表1 AJCC胆囊癌TNM分期系统（第8版与第7版比较）第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括：（1）对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1~3枚淋巴结发生转移定义为N1期，≥4枚淋巴结转移定义为N2期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6枚。（二）胆囊癌大体和组织病理学分型1．大体类型：可分为三种[17,18,19]。（1）浸润型：最多见，占75%~80%，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。2．胆囊癌组织病理学分型：根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型（表2），最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访[20]。表2 WHO 2010年版胆囊癌病理学分型（三）胆囊癌的临床分型胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。一项国际多中心的研究结果表明，T2期肝脏侧的肿瘤（T2h）较腹腔侧的肿瘤（T2p）更易发生血管侵犯（51%比19%）、神经浸润（33%比8%）及淋巴结转移（40%比17%），3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型（图1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）Ⅱ型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）Ⅲ型：肝门型；T2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）Ⅳ型：混合型；T2期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构[23]。图1 四种胆囊癌临床分型的示意图（箭头所示为肿瘤生长侵犯方向）全国多中心回顾性研究结果显示，胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的差异有统计学意义。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存时间为48个月，肝脏型为21个月，肝门型为16个月，混合型为11个月[23]。三、诊断依据（一）临床表现胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。（二）肿瘤标志物检查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。（三）影像学检查1．超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。2．内镜超声：内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质[24]。3．多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况[25]。4．MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[26]。5．正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查：PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[27]。当CT或MRI检查有可疑发现时，建议行PET-CT检查[28]。（四）鉴别诊断需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。四、胆囊癌术前与术中评估胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况；术中再次评估分期及可切除性，旨在为选择合适的治疗策略提供依据。（一）术前评估1．T分期评估：T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期[29,30]。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划[31]。2．淋巴结转移评估：超声检查，尤其是CT、MRI检查，可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征：淋巴结最小径≥5 mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等[29,30]。3．远处转移评估：进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移，术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。（二）术中再次分期评估可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结的病理学检查，16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。（三）胆囊癌可切除性评估应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸患者，手术预留肝脏体积需>肝体积的40%。胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤。五、胆囊癌外科治疗根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。（一）肝脏切除范围Tis或T1a期：可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善预后。T1b和T2a期：联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，在获得确切循证医学证据之前推荐联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。T2b期：T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定。T3期：对于肝床受累<2 cm、无肝十二指肠韧带淋巴结转移者，肝脏4b+5段切除即可达到R0切除。以下情况应结合患者全身状况进行评估，推荐行右半肝或右三叶切除：（1）胆囊癌肝床受累≥2 cm；（2）肿瘤局限于右半肝，且转移灶数目为2个；（3）肿瘤侵犯肝右动脉；（4）肿瘤位于胆囊管、颈，侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移（T3N1期），均提示癌细胞可经肝门淋巴管或Glisson系统转移至整个右半肝[36]。T4期：对于合并远处转移的T4期胆囊癌（即M1期），已无根治性手术机会。对于无远处转移的T4期胆囊癌（M0期）是否可行联合器官切除及血管重建的扩大根治术，目前尚有争议。但多数专家认为，随着外科技术的进步，行扩大根治术仍有望达到R0切除，能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯程度及邻近器官受累情况而定，肝切除范围为右半肝或右三肝[37]。（二）联合器官切除或联合血管切除重建胆囊癌联合器官切除应强调以R0切除为首要前提。如能实现R0切除，可根据病情选择创伤更小的术式。如胆囊癌单纯合并十二指肠上段侵犯，无胰头浸润，可联合远端胃及十二指肠上段切除，避免行肝胰十二指肠切除；如胆囊癌侵犯胆管下端或胰头，可实施肝胰十二指肠切除术。对伴有肝动脉侵犯、肝脏转移或需切除肝脏、肝外胆管以外器官的患者，联合器官切除生存获益有限。联合血管切除重建的患者整体预后差，需慎重选择[37]。（三）淋巴结清扫范围胆囊癌的淋巴结分组见表3。胆囊癌淋巴结清扫的准确范围目前仍有争议。多数T1a期胆囊癌的研究纳入病例数少，且大部分患者未行淋巴结清扫，故而报道的淋巴结转移率差异较大。2011年的一项Meta分析共纳入5项研究280例T1a胆囊癌患者，其中仅5例（1.8%）出现淋巴结转移[32]。Kohn等[38]分析了2004―2014年美国国家肿瘤数据库246例T1a期胆囊癌患者资料，其中88例（36%）患者行淋巴结清扫，淋巴结转移率达13%。但尚无证据表明清扫淋巴结可改善预后。对于T1b期及以上分期胆囊癌，建议行区域淋巴结清扫[39,40]。表3 胆囊癌的淋巴结分组建议术中行第16组淋巴结的活检，如快速冰冻病理学检查结果阳性，则表明存在远处转移，应放弃根治性切除手术[16]。在胆囊癌根治性手术中，应至少获取6枚淋巴结送检。胆囊癌行扩大淋巴结清扫并不能改善预后[16]。（四）肝外胆管处理预防性肝外胆管切除并不能使患者获益[41]。建议术中行胆囊管切缘活检，如胆囊管切缘为阳性，应切除肝外胆管。（五）胆囊管癌的处理胆囊管癌经典定义：（1）病灶局限于胆囊管；（2）胆囊其余部位、肝脏及肝外胆管无肿瘤侵犯；（3）病理学检查结果证实为恶性肿瘤。该定义近年来泛指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头、肝脏Glisson鞘，对周围神经、淋巴结（管）、血管的侵犯比例高于胆囊底、体部癌，预后更差[42]。因此，胆囊管癌手术中应切除肝外胆管，较同期胆囊底、体癌的切除范围大。T1b期胆囊管癌应行肝脏楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结清扫术。（六）术中或术后诊断的胆囊癌的处理术中或术后诊断的胆囊癌指术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，术中或术后经病理学检查确诊的胆囊癌，文献报告为"意外胆囊癌"。"意外胆囊癌"是不规范的医学诊断命名，其他实体恶性肿瘤亦未见使用此类命名，应予以纠正应命名为早期、进展期或晚期胆囊癌，病理学分期明确的按TNM分期命名。Tis期或T1a期：若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，单纯胆囊切除术已达根治目的，不需二次手术[43]。≥ T1b期：需行再次根治性手术，以利于改善患者长期生存[43]。再次手术时应重视对胆囊管切缘送检，如快速冰冻病理学检查结果阳性，需联合肝外胆管切除。术后诊断的胆囊癌发生Trocar孔种植转移的概率约为10.3%[44]。但多项研究结果显示，切除Trocar窦道并不能改善患者预后，因此，再次手术不需要常规切除Trocar孔窦道。术后诊断的胆囊癌再次手术的理想时机为术后4~8周[45]。再次手术时，建议常规先行腹腔镜探查，排除腹膜、肝脏等远处转移。初次行胆囊切除手术时，若发生过胆囊破溃或胆汁溢出，则为再次手术的不良预后因素；若再次手术时发现肿瘤残留，即区域淋巴结、肝脏、肝外胆管或周围器官有病理学检查证实的肿瘤转移，则预后更差。（七）腹腔镜和机器人手术腹腔镜或机器人手术术中若发生胆囊破溃、胆漏或"烟囱"效应等，可能增加穿刺孔转移及腹膜播散的风险，因此，对于T3和T4期胆囊癌不推荐行腹腔镜或机器人手术[46,47]。T1和T2期胆囊癌腹腔镜或机器人根治术仅限于具备娴熟腹腔镜或机器人技术的肝胆胰外科中心作为探索性研究。（八）姑息性外科治疗晚期胆囊癌患者行姑息性减瘤手术并不能改善患者预后，不推荐实施。外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生活质量和延长生存时间。六、胆囊癌非手术治疗近年来，许多临床研究从胆囊癌的辅助化疗、一线化疗，再到二线化疗方面进行了探索，改变了胆囊癌的治疗现状[48,49,50,51,52]。同时，胆囊癌的分子靶向治疗、免疫治疗也取得了令人鼓舞的结果。未来胆囊癌的化疗结合靶向治疗及免疫治疗有望为胆囊癌患者带来更大生存获益。（一）化疗1．术前新辅助化疗：目的是经过化疗后降期，提高R0切除率，同时可以筛选病例，排除肿瘤进展过快的患者。适应证：（1）术后诊断的胆囊癌，当胆囊管淋巴结阳性时，二次术前建议行新辅助化疗；（2）对于局部进展期胆囊癌[侵犯肝脏和（或）淋巴转移]，可考虑行新辅助化疗。目前胆囊癌新辅助化疗仍为探索性研究，用于确定标准方案或明确获益的临床数据有限。2．术后辅助化疗：T2期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者可以从辅助化疗中获益。推荐的方案有卡培他滨单药、吉西他滨联合奥沙利铂、吉西他滨联合替吉奥等。3．治疗性化疗：多项前瞻性随机对照临床研究结果均证实，治疗性化疗可延长不可切除胆囊癌的生存期。目前吉西他滨联合顺铂方案是不可切除胆囊癌的标准一线化疗方案；吉西他滨联合替吉奥方案对晚期胆囊癌的总有效率为30%，肿瘤控制率为70%，疗效与吉西他滨联合顺铂方案相似，但可减轻患者恶心、呕吐及骨髓抑制等不良反应；对于有腹腔及腹壁转移者，行腹腔热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及癌性腹水有一定效果。（二）放疗术前放疗：适用于肿瘤部位深在、瘤体较大、单纯手术切除有困难的患者；或肿瘤虽然不大，但对周围组织浸润粘连明显、有局部淋巴结转移而单纯手术很难根治性切除的患者。术中放疗：可以很好地保护正常组织，直视下隔离正常器官，只针对根治性胆囊癌切除的术野进行放疗，以达到根治效果。术后放疗：适用于T2期及以上的胆囊癌根治性切除术后、R1切除或淋巴结阳性等高危复发人群；胆囊癌姑息性外科治疗后和肿瘤复发的患者。姑息性放疗：适用于胆囊癌范围较大，无法做到根治切除、病期较晚、治愈可能性较小的患者，达到缓解症状、延长生存期的目的，部分患者也能达到治疗效果。胆囊癌放疗前应对患者的一般状态作出评价，若Karnofsky活动状态评分<70%，患者往往难以耐受放疗反应；若患者肝功能差或有大量腹水，也不宜进行放疗。由于缺乏大量的前瞻性随机对照研究，外放疗与术中放疗或放、化疗联合治疗等综合治疗模式均未达成共识，仍有待进一步研究。在找到最佳综合治疗模式之前，适形放疗和质子放疗等新技术是提高局部控制率、改善疗效的主要发展方向[53,54,55]。（三）免疫治疗和靶向治疗在不可切除或复发的胆囊癌患者中，如出现高度微卫星不稳定或细胞错配修复机制缺失，使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗或纳武单抗治疗可能使患者获益。国内一项研究纳入了胆管癌和胆囊癌患者，接受GEMOX化疗联合卡瑞利珠单抗超过2个月后，12例获得部分缓解，12例疾病稳定，2例疾病进展[56]。另一项纳入60例不可切除或复发的胆道癌患者的一期非随机临床对照研究中（胆囊癌占33%），85%的患者微卫星稳定，30例患者在吉西他滨联合顺铂化疗基础上联合纳武单抗治疗，与30例接受单抗单药治疗患者相比，中位生存时间明显延长（15.4个月比5.2个月）[57]。在一项单臂二期临床试验中，共纳入27例进展期胆道癌患者（胆囊癌比例为44%），使用依维莫司单药治疗（10 mg口服，1次/d），12周的疾病控制率为48%[58]。七、随访应建立胆囊癌患者完整的病历资料数据库，详细记录流行病学、临床分期、病理学类型、手术方式、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、肿瘤复发、随访终止时间及原因等，以便于开展多中心临床研究。T1N0M0期胆囊癌患者根治性切除术后建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次；胆囊癌根治性术后需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。

导语“医生，我从来都没有痛过呀？怎么就胆囊癌晚期了？这不可能！”“难道不痛就不管了？胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓不可救药！”行医数十载，每每遇到胆囊癌患者，总会忍不住痛心遗憾“胆囊癌可防不可治，切莫得过且过”！我是上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队的一名医生，平时我们胆道一科的工作重心是胆道肿瘤，可对于胆结石治疗的科普我们从未停止过。因为医者仁心，实在不忍看到一个个鲜活的生命，因胆囊结石（胆结石）癌变就此凋谢。希望抓住每一个发声的机会，告诉我亲爱的朋友们“切勿纵容胆结石，及早治疗胆囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑难当，夏蝉声声。这日，科里接进一位70岁的妇科专家。老人有20年的胆结石病史，近期发现自己左锁骨上淋巴结肿大，经进一步检查后确诊为胆囊癌晚期，且错过手术治疗最佳时期，着实让人痛心疾首。也许有朋友会问，患者本人不是医务工作者吗？怎就放任胆结石如此之久直至癌变？老人言之凿凿：我的胆结石没有啥症状，既没有胆绞痛，又没有肚子疼。再者身为业内人士，老人始终秉持一个观点：好多人终生没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？真是如此说吗？其实不然！隔专业如隔山，临床也远远不是书上写的那样，今天我就来和大伙聊聊这位“沉默的杀手”。胆结石长期不治疗“后患无穷”首先何为胆结石？俗语云“肝胆相照”，胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和储存胆汁，帮助脂肪消化和吸收。而胆结石，就是在胆囊内形成的小石头。胆结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等，发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升，饮食结构及生活方式的改变，胆囊结石发病率与10年前相比，已经上升了1倍。胆结石若长期不治疗，极易感染诱发炎症，如急慢性胆囊炎、胆管炎等，进而甚至引发癌变。与10年前相比，我国的胆囊癌发病率增加了2倍，且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍，尤其是50岁以上的女性，患病风险更高。然而，晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%，“胆囊全切”是最有效，也是唯一的胆囊癌预防措施。“无痛”的静止性结石切莫得过且过胆结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，现在的微创手术安全率高，对人体几乎没什么影响，为何不及早治疗？！经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，以致错失治疗良机。我们姜小清主任经常打趣说：得了胆结石，常痛者许是人品极好，God（上帝）偏爱，提醒他快去看病。至于得了此病无痛者，那就只能呵呵一声，畏天知命！其实这话理解起来，就是说“胆结石真正痛得厉害了，反而等不到癌变的那天，因为你早就看病治疗啦”。对于这些无症状的胆结石，医学上有个专业名词叫“静止性结石”，意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动，“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现，几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石，就像一个“沉默的杀手”，定要严防死守，不给癌变任何机会。切记！胆囊有结石就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓！打个比喻，这就如同家中屋顶破洞，你总不能等到下雨才去修；鞋子进了石块，难道还要等磨破了脚，弄坏了鞋方才取出？屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。看病亦是！不能等痛到不行了才就医治疗。当然，也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石，但无任何临床症状。部分患者无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。因此，这种无症状的胆结石应定期随访观察，并择期手术治疗。大伙千万不要小看定期随访观察的作用，因为在定期随访中，医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了，也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多，或胆囊壁增厚等，这个时候切除胆囊的手术指征更加明确，对患者而言获益更大。亲爱的朋友们，别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访，这世上，又有几件事情比健康和生命更重要的？！胆囊癌可防不可治，切莫得过且过。胆结石科普从患者中来，到百姓中去之前有看到日本医学界的同行，就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究，结论是：无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑，主要有两点：第一，这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状？一个前期无症状的胆结石患者发生癌变，并出现癌症相关指征，继续算在无症状胆囊结石分类中吗？第二，个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论，需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检，证明无一例癌变存在，才能下此论断吧。医学是一门实践科学，人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病，但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维，才能在前沿技术不断发展，最新诊疗理念不断更新的今时今日，与时俱进却不盲目跟风，对医学理性探索，对患者热情负责。我们医生尚且需要谨慎吸取资讯，更何况我们的患者大都疾病知识缺乏，而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨，常有患者听信错误信息，贻误病情，错过最佳治疗时间，走了冤枉路，花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者，我都尽可能耐心地解释如上事宜，大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用，无法逐一详细解答，毕竟个人的时间和精力总归有限。但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队，始终坚持用老百姓能听懂的话，把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言，让更多百姓治病在后，防病为先；让更多患者少走冤枉路，不花冤枉钱。最后呼吁，谨防胆结石，别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生！小贴士对有胆结石的所有患者施行胆囊切除术，是可以预防因胆囊癌变引发的疾病。然而胆结石十分常见，而胆囊癌在已有胆结石的患者中相对罕见。因此也有医生并不会直接建议胆结石患者切除胆囊，除非胆结石引起了症状或其它问题。如果长期患胆结石，并引起了陶瓷样胆囊，这种情况下有的医生可能会建议切除胆囊。虽然不是所有胆结石都会癌变，但请务必多关注身体变化。高危人群可在平衡风险后，咨询专业医生考虑预防性切除。胆囊切除手术并发症及风险在接受手术前，患者需充分了解治疗可能存在的风险和副作用。手术并发症：胆囊切除术虽然不算外科大手术，但毕竟也是手术操作，除了常规的手术风险（如麻醉风险），严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠道损伤，还增加胆管炎、胰腺炎、胆道狭窄、胆管结石风险等。可能增加其它癌症的发病风险：2014年美国曾发表的一项SEER数据统计研究发现，胆囊结石和胆囊切除术都分别会增加消化道肿瘤风险，包括胃癌、肝癌、小肠类癌以及胰腺癌等。河南科技大学第一附属医院曾经做过一项系统评价荟萃研究，发现胆结石和胆囊切除术增加胰腺癌风险（胆结石危险比RR 1.70，胆囊切除术危险比RR 1.31）。

【引用本文】腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组，中华外科杂志编辑部．腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议[J]．中华外科杂志，2019，57（8）：561-567．腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组 中华外科杂志编辑部肝门部胆管癌是临床中常见的胆道恶性肿瘤。随着影像学技术的不断发展及对该疾病认知的加深，肝门部胆管癌临床诊断水平有了明显提高；根治性切除是治疗肝门胆管癌的主要治疗手段，但由于肿瘤解剖位置特殊，毗邻肝动脉、门静脉及尾状叶，手术难度较大[1,2]。近年来，随着微创技术的发展及外科理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的可行性、安全性、近期治疗效果逐步得到了国内部分专家认可。为了规范临床诊疗行为，保障患者安全及改善预后，腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家，遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作技术规范，制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议。一、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的术前诊断及术前评估（一）术前诊断要点应结合患者临床症状、实验室检查及影像学检查进行综合、有效及全面的评估（表1）。可参考开腹肝门部胆管癌根治性切除的术前诊断要点[1,3]。建议1：肝门部胆管癌术前诊断中，建议首选多排螺旋CT（multidetecter spiral computed tomography，MDCT）（Ⅰ类推荐）和磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）（Ⅰ类推荐），可较好地显示肿瘤位置、大小、梗阻水平、有无血管侵犯和肝叶萎缩等。术前可根据胆红素水平进行适当的引流减黄，如使用经皮肝穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（Ⅱ A类推荐）。（二）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的分型和分期重要性强调重视分型和分期，初步判断肿瘤的可切除性（表2）。Bismuth-Corlette分型是肝门部胆管癌最常用的分型方式（Ⅰ类推荐），该分型以胆管受侵的水平和范围为基础，可作为确定术前手术方式和切肝范围的初步依据（图1）[4]。图1 肝门部胆管的Bismuth-Corlette分型示意图AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ类推荐）综合了术后病理学结果分析，对于患者预后、术后生存率有重要意义。Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）分期（ⅡA类推荐）对于血管有无侵犯、淋巴结是否转移、肝脏有无萎缩及远处转移等方面进行了系统评估。国际胆管癌工作组分期在综合既往多种分期评估要点（胆道及门静脉侵犯、淋巴转移、远处转移）的基础上，纳入了瘤体大小、大体病理学分型、肝动脉侵犯情况、肝脏基础病理学改变及术后余肝体积。该分期将术前评估与手术实施相结合，对肝门部胆管癌进行更加系统的描述[5]。建议2：Bismuth-Corlette分型（Ⅰ类推荐）可对手术方式进行初步判断，建议结合AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ类推荐）及国际胆管癌工作组分期[5]（Ⅱ类推荐），进一步对肝门部胆管癌可切除性进行预测。（三）术前评估腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的术前评估与开腹手术一致，切除范围包括肿瘤累及的胆管和引流区域肝组织，R0切除时需保证胆管、肝脏及血管等多个切缘阴性，必要时行血管切除重建。对于术前评估，应做到以下几点：（1）胆管受累程度评估：是术前评估的首要内容，MRCP结合MDCT作为评估胆管侵犯程度的主要方法，可直观地显示胆管结构、受累胆管长度和范围，以及胆管壁垂直浸润深度[1,2]。（2）血管侵犯评估：术前影像学检查结果结合三维重建结果，明确血管是否受侵犯及侵犯部位、范围，对肿瘤的可切除性具有指导作用[3]。（3）三维可视化立体评估：①可多角度、多层面显示肝内胆管及血管分布，并了解有无解剖变异，有利于减少术中不必要的损伤，从而更好地保护剩余肝脏的结构和功能[5]。②可定量分析肿瘤体积和各个肝叶、肝段体积，分析分支血管所灌注或引流区域的范围，可规范、虚拟手术方式，计算余肝体积，从中选择一种最佳治疗方案[3,5,6]。（4）淋巴结转移评估：肝门部胆管癌较早出现淋巴结转移，除常规影像学检查外，必要时可推荐行PET-CT评估淋巴结转移情况。建议3：建议术前采用MDCT（Ⅰ类推荐）和MRCP（Ⅰ类推荐）常规评估胆管、血管受侵情况；常规采用三维可视评估系统（Ⅰ类推荐），再评估有无胆管、血管变异，并计算余肝体积。当怀疑有淋巴结转移可推荐PET-CT检查（Ⅱ类推荐）。二、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术适应证和治疗原则（一）适应证和禁忌证腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术的适应证更加严格。应结合术前CT、MRCP、CT血管造影或磁共振血管成像以明确肿瘤与肝动脉、门静脉关系及有无侵犯等，其适应证包括Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和部分Ⅳ型（无门静脉及肝动脉侵犯者）。禁忌证除开腹肝门部胆管癌根治性切除手术的所有禁忌证外，还包括不能耐受气腹或无法建立气腹者，以及腹腔广泛粘连或难以显露、分离病灶者；肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干者；腹腔镜下暴露困难，或肝门存在区域性门静脉高压等无法安全行肿瘤根治性切除者[6]。建议4：严格掌握适应证，选择合适病例，对于Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型者可在腹腔镜下完成切除及重建，对于部分Bismuth-Corlette Ⅲ型、Ⅳ型者可行腹腔镜手术；如肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干或分支者，建议开腹手术行血管切除重建或行姑息性治疗等相应处理。（二）治疗原则腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除原则同开腹肝门部胆管癌根治性切除的标准。除Ⅰ型肝门部胆管癌可行局部胆管切除、胆肠吻合外，目前Ⅱ型肝门部胆管癌规范的手术方式包括肝叶切除、肿瘤侵犯胆管的切除、区域性淋巴结神经廓清及肝管-空肠Roux-en-Y吻合，尽可能包括胆管、肝脏、血管等多切缘阴性完整的肿瘤切除（R0切除），恢复功能性余肝组织的胆肠连续性[6,7,8]。解剖性肝切除是肝门部胆管癌手术切除的标准术式，为达到R0切除，肿瘤近端和远端胆管切缘建议行术中冰冻切片，以保证切缘阴性[8,9,10,11]。建议5：腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的原则同开腹手术一致，但由于腹腔镜操作的局限性，建议常规做解剖性肝叶切除联合尾状叶切除（大范围肝切除），不宜采取保留功能性肝实质的手术（联合5段和4b段切除等）。三、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的医院资质、人员配备、手术设备要求该术式开展前期建议仅限于具有开展大型腹腔镜手术资质的综合性医院。人员方面：要求具有固定的手术团队，包括主刀医师、第一助手、扶镜手、器械护士、麻醉医师等，并要求手术团队应具备熟练的腹腔镜操作技术，应已经常规开展了腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠切除术并度过学习曲线（建议例数各>50例）[12]。手术设备方面：除常规腹腔镜设备和器械外，建议配备清晰的腹腔镜系统、超声刀、腹腔镜下Ligasure或超声吸引装置等。在开展过程中，应根据处于学习曲线的不同时期，选择合适病例逐步扩展手术适应证[13]。同时要求手术团队具有开腹肝门胆管癌根治性切除的经验，具备完成可能中转开腹手术和处理各种并发症的能力。建议6：在大型医疗中心、已开展腹腔镜肝切除及腹腔镜胰十二指肠切除术、度过学习曲线（建议例数各>50例）、具有腹腔镜下复杂肝切除和胆管重建经验、有固定的手术团队的基础上，选择合适病例逐步开展。四、手术流程（图2）图2 腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的专家建议操作流程（一）对于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中操作孔建立一般采用五孔法，分腿位，以肝门为中心，呈"V"形分布，具体操作孔位置可根据术中情况决定，也可根据需要增加辅助操作孔，但必须兼顾肝切除、胆道重建等要求。建议7：建立操作孔时，建议将观察孔置于脐下以便于重建吻合，其余操作孔以肝门为中心，呈"V"型分布；具体操作孔布局应个体化，必要时可增加操作孔以利于手术操作和加快术中进程。（二）术中腹腔镜探查的具体内容常规探查了解腹腔有无转移，解剖肝门区域。进一步探查可联合术中超声等明确肝门肿瘤的大小、位置；肿瘤浸润胆管范围及深度；肿瘤与门静脉、肝动脉关系，有无血管侵犯；肿瘤是否侵犯尾状叶胆管等，初步判断根治性切除的可能性和切除范围[1,14,15,16,17]。（三）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中区域性淋巴组织清扫和神经丛廓清常规清扫淋巴组织和神经丛的范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后的淋巴结和神经丛组织。根据术者的习惯、术中具体病变情况，并结合腹腔镜操作的特点，可采取不同的手术入路。左侧入路：打开小网膜囊，首先清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）和腹腔干周围淋巴结，悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉（根据情况可以离断，以更好显露门静脉），离断胃右动脉，骨骼化清扫肝十二指肠韧带内的所有淋巴结、脂肪、神经组织（12 h、e、b、a、p），再清扫胰腺后缘13a组淋巴结，必要时清扫腹主动脉旁淋巴结（16组）。右侧入路：打开十二指肠侧腹膜，清扫胰腺后缘13a组淋巴结，并立即送术中冰冻活检（如阳性则需要清扫16组淋巴，如16组淋巴结阳性，则放弃根治性切除），如阴性则整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉外的全部组织，再清扫肝总动脉周围旁淋巴结（8a组和8p组）及脂肪组织和腹腔干周围淋巴结[18,19,20]。建议8：清扫淋巴结建议做到规范化，注重对清扫部位周围血管壁的保护，清扫顺序可结合腹腔镜操作的特点和术者习惯，根据术中解剖结构选择合适的、规范的区域淋巴结和神经丛清扫顺序。（四）腹腔镜肝门部胆管癌R0切除技术要点腹腔镜可放大肝门部相对狭小的操作空间，更加近距离、立体显示肝门的解剖结构。解剖肝门时，分离出胆总管后，于胰腺上缘将胆总管结扎后离断，胆管下切缘常规送冰冻检查；从足侧往头侧继续解剖胆管，悬吊裸化的肝动脉和门静脉以利于手术操作，同时从下方肉眼判断肿瘤浸润胆管的范围，分离出肝动脉、门静脉及其分支，了解肿瘤有无血管侵犯；如拟保留侧肝的血管受侵犯，则建议中转开腹手术。如术中解剖判断困难时，可将肝实质劈开直至肝门周围（可根据术前影像结合三维重建结果判断劈开肝组织的位置，以利于显露肝门胆管肿瘤的上界），将胆管周围肝组织清除后，再次判断胆管肿瘤位置，与周围血管的关系，从而确定手术切除范围（如此时判定肿瘤上界已经远超过U点或P点，可行姑息性减黄手术），将保留侧肝管离断后送胆管上切缘行冰冻检查，力争达到R0切除[3,14,19]。建议9：解剖肝门部结构，明确肿瘤与血管有无侵犯，上下结合再判断解剖性肝切除范围和胆管的切缘，术中应多次冰冻活检，力争保证胆管、血管、肝脏切缘阴性，达到R0切除。（五）处理尾状叶的技术要点在腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除中，解剖性半肝或扩大半肝切除术中可清晰显露肝短静脉，较好完成尾状叶整块切除。优先处理左侧尾状叶，将左肝及左侧尾状叶向右翻起后，可较好显露和处理肝短静脉直达肝上下腔静脉左侧；对显露差的肝短静脉应结合右侧入路从下往上依次游离肝短静脉。对于靠近肝静脉汇合处附近的肝短静脉，可劈开肝实质直至下腔静脉前面再逐一处理则更加安全[19,20,21]。肝短静脉的较细回流支可使用超声刀或Ligsure离断，粗大支可结扎后离断，必要时可用血管缝线缝扎后离断，将门静脉至尾状叶分支血管离断后，显露整个尾状叶，可将尾状叶从肝动脉和门静脉后方牵拉至拟切除的肝叶侧，再沿肝下下腔静脉前面继续劈开肝脏，将肿瘤所在肝叶联同尾状叶整块切除[22,23]。建议10：选择联合入路切除尾状叶（由左至右、由右至左），逐步处理肝短静脉，完整游离肝尾状叶后可将拟切除的肝叶整块切除。（六）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术中的切肝技术要点腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术的切肝技术要点与一般肝脏肿瘤或肝胆管结石的腹腔镜肝叶切除或开腹肝叶切除大致相同，但应结合术前影像（包括三维重建）和术中情况在术中再次判断切肝平面和切肝范围（左、右半肝切除，扩大左、右半肝切除或左、右三叶切除）。肝门部胆管癌如需行右半肝切除+全尾状叶切除，术者可选择熟悉并适合切肝的器械（如超声刀、腔镜用超声外科吸引器），将右侧肝动脉及右侧门静脉支结扎后离断，保护肝左动脉及门静脉左支并向左牵引，沿肝表面缺血线（可结合术中超声）从足侧向头侧切开肝实质，遇肝断面小血管（<3 mm）可直接离断，遇较粗大支结扎后离断，肝右静脉处理可用内镜切割闭合器[14,24,25,26]。沿下腔静脉从下往上依次游离并结扎肝短静脉后离断，切断下腔静脉韧带后完全游离尾状叶，将右半肝连同全尾状叶整块切除[27,28]。行左半肝切除+全尾状叶切除的方法同腹腔镜右半肝切除，其切除过程相对容易。对于Bismuth Ⅳ型肝癌，更应严格选择病例，根据肿瘤位置、双侧胆管侵犯程度、范围及肝叶萎缩情况决定手术方式，可选择性行扩大右半肝切除、扩大左半肝切除、左（右）三叶切除。当行扩大肝切除时应积极选择右半肝切除+尾状叶切除，有研究结果表明，右半肝切除可提供更大的安全切除范围，肝右动脉走行于肝总管后方，更易受肿瘤细胞侵犯，肝左动脉及左肝管较肝右动脉及右肝管可获得更长的游离范围[7,29]。建议11：准确判断切肝范围及切肝平面是腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的关键，切肝过程中钳夹肝组织宜少不宜多，精细解剖，时快时慢，切凝结合，重视腹腔镜下血管缝合技术和技巧。尽可能做到胆管的R0切除，同时兼顾胆管断端长度及解剖位置以便于行胆肠吻合。（七）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的肝管-空肠吻合技术要点同开腹相比，腹腔镜下肝管-空肠吻合技术难度大，技术要求高。如肝管断端开口相对少，位置浅，吻合则较容易；反之则较困难。剩余肝断面上肝管残端的数目取决于切肝的平面和范围，以及近端肝管的切离位点。应根据患者体形、术中具体情况决定于结肠前还是结肠后完成肝管-空肠吻合，尽量避免吻合口存在张力。吻合前将肝管整形并适当悬吊肝管断端开口以利于后壁吻合，距屈氏韧带下缘15~20 cm处离断空肠后上提近端空肠，将小肠系膜对侧沿空肠长轴走行方向全层切开肠壁，长度与胆管开口直径大致相同，选择合适的可吸收线从空肠的浆膜侧进针黏膜侧出针，对应胆管开口从内向外出针，于腔外打结，针距为0.3 cm左右。后壁建议采取连续性缝合，前壁可采取连续或间断缝合，根据胆管大小、位置、角度决定[14,25,30]。肝管断端开口多、不规则、角度不一致，缝合时应根据断端角度进针。由于右肝管位置较深，开口多，且角度不规则，Bismuth Ⅲb型肝门胆管癌切除重建时吻合难度较大，术中显露欠满意时，可做上腹正中小切口辅助；Bismuth Ⅲa型肝门胆管癌行右半肝+全尾状叶切除的难度较大，但肝管空肠重建较容易[31,32,33,34]。肠肠侧侧吻合应距胆肠吻合口45~60 cm。必要时可于肝肠吻合口附近放置外引流减压管，以保证胆肠吻合口安全。对于术前已放置经皮肝穿刺胆道引流管者，可根据患者情况决定术后拔出引流管时间。建议12：除Ⅰ型肝门部胆管癌外，其他各型均建议行大范围解剖性肝切除和尾状叶切除。Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌行腹腔镜根治性切除后余肝断面胆管数量较多时，术中临时应用内支撑辅助暴露肝管前后壁可以提高胆肠吻合质量；对吻合欠满意者，可辅助正中小切口或放置外引流减压管。患者一般情况较差、无法行大范围肝切除或部分仅行姑息性切除时，可考虑行肝门-空肠吻合术。（八）术中肝断面处理、引流管放置及标本的取出注意事项切肝完毕后检查断面有无出血及胆瘘，妥善止血，对于小的胆瘘采用可吸收线缝扎[14,26,33,34]。标本常规装入标本袋，可经下腹耻骨上横切口整块取出。胆肠吻合口下方和肝断面常规各放置引流管一根。术后常规剖视标本，明确肿瘤部位和侵犯范围。建议13：妥善处理肝断面，在胆肠吻合口后方及肝断面放置引流管，注意其位置并保持通畅，预防术后胆瘘发生。（九）对腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除涉及血管重建时的观点肝门部胆管癌联合血管切除并行血管重建有利于达到R0切除，从而延长患者的生存时间[35,36]。肿瘤侵犯肝门部血管明显增加腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的难度，由于受侵位置较高，腹腔镜下重建难度大，吻合质量不确定，一旦术中发现拟保留侧门静脉或肝动脉被侵犯或主干受侵犯，建议中转开腹手术行相应处理。建议14：术中发现血管被侵犯需行切除重建，建议及时中转开腹手术行相应处理。五、中转开腹手术的指征出现以下情况应及时中转开腹：难以控制的大出血或患者难以耐受气腹；病灶显露或切除较困难；术中发现血管主干或拟保留侧肝脏的血管受侵犯；术中胆管断端多，腹腔镜下胆管整形、胆肠吻合较困难者，吻合效果不满意者；术者在腹腔镜下不能继续进行操作时。建议15：及时中转开腹，保证患者安全是确保稳步推广腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的保障。六、小结腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除难度大，风险高，应谨慎选择合适的病例逐步实施开展，以患者安全为目的，规范手术治疗和优化操作流程，提高手术成功率。同时也建议开展相应的临床研究明确其安全性和有效性，规范手术流程，以提高患者生存质量和延长生存时间。

一、血管瘤是什么?血管瘤（Hemangioma）是由胚胎期间成血管细胞增生而形成的常见于皮肤和软组织内的先天性良性肿瘤或血管畸形，血管瘤可发生于全身各处。肝血管瘤（Hepatic hemangioma）是最常见的肝脏良性肿瘤，好发于中年女性。肝血管瘤可以单个存在，也可以多个存在；图1肝脏血管瘤实物图二、得了肝血管瘤有什么症状?绝大多数患者无症状，且多为体检时上腹部超声检查发现。少数巨大的血管瘤（一般直径〉10cm）可引起上腹不适，有些患者可在腹部扪到包块。需要指出的是：是否有症状与血管瘤的大小没有必然的关系，与血管瘤所在肝脏的部位有关，有些10cm以上的巨大血管瘤也没有症状。三、肝血管瘤怎么才能确诊?肝血管瘤诊断的“金标准”是核磁共振检查（MRI）。对于部分不能做MRI检查的患者（比如身体内有金属支架、钢钉、钢板），也可以做增强CT检查来明确诊断。B超检查对于大于3cm的血管瘤有诊断的价值，表现为筛网状回声。注意：肝血管瘤容易和不典型的肝癌混淆，因此，对于有乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎病史的患者，在诊断肝血管瘤时需要排除肝癌的可能。图2核磁共振上呈现“灯泡征”图3增强CT上呈现“云朵样”改变四、肝血管瘤会长大吗?随着患者年龄的增长，大部分肝血管瘤都会长大，但是血管瘤的生长速度受到患者年龄和血管瘤大小的影响，年纪越轻，生长越快，50岁以后生长明显减慢；血管瘤越大，生长越快，但到了10cm之后生长明显减慢（见下图）。图4肝血管瘤生长速度与年龄以及血管瘤大小的关系（摘自我们自己的一项临床研究）五、肝血管瘤会破裂吗?肝血管瘤有破裂的可能，但是发生率非常低，世界上有文字记载的肝血管瘤破裂病例只有51例，其中中国5例。重要的是，肝血管瘤破裂属于偶然事件，没有任何危险因素，与血管瘤大小、部位无关，所以不用过分担心。六、肝血管瘤会癌变吗?肝血管瘤属于良性肿瘤，可能会长大，但是绝对不会恶变，不会变成肝癌，这是世界上所有肝胆专科医生的共同认识。七、肝血管瘤什么情况下需要治疗?肝血管瘤是良性肿瘤，不会恶变，极少会自发破裂，只有出现严重并发症时才需要治疗，比如：破裂出血、压迫胃导致进食后呕吐、压迫胆管导致黄疸等。八、肝血管瘤有哪些治疗方法?肝脏血管瘤首选的治疗方法是手术切除，对于不能切除的血管瘤，可以考虑肝移植或者介入等其他治疗方法。九、肝血管瘤怎么复查?目前，针对肝脏血管瘤主要通过定期的超声检查进行随访观察，一般每半年复查一次即可；如有不适症状，或者超声检查发现提示病灶生长过快、数目增多，建议复查肝脏增强核磁共振，进一步明确诊断，同时完善肝功能、血常规等检查项目。十、得了肝血管瘤，生活上需要注意什么?肝血管瘤对患者的日常生活没有影响，可以正常的工作、进行常规的运动；饮食上也没有什么禁忌。女性患者可以正常地怀孕、哺乳。更多肝胆外科疾病咨询，请联系我的个人网上诊室

今天要讲的这位病人，是我们的同行，某省级医院的资深妇科专家，今年71岁。故事的开始，是这位老教授发现自己锁骨上的淋巴结肿大了。医学常识告诉她，这通常是腹腔恶性肿瘤的一种表现，于是做了一个病理检查。果不其然，是一个转移的癌肿。马上找原因，结果发现问题出在胆囊上——胆囊癌晚期，左锁骨上淋巴结转移。既在意料之外，其实也在情理之中。据老专家自述：她患胆结石已经超过20年了！【左锁骨上纤维脂肪组织中见癌浸润，建议免疫组化标记协助判断癌的来源及类型】发现得这么早，为何一直不去做手术？老专家言之凿凿——首先，我的胆结石没啥症状，没有胆绞痛，肚子从来也不疼；其次，身为业内人士，本人始终秉持一个观点：好多人终身没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？那么问题来了：只要胆结石没有症状，我们就可以对它不理不睬吗？答案是：非也非也！啥是静止性结石，不痛就静止吗？错！怕的不是痛性结石，不痛的才可怕!防癌变，严防死守的就是无痛性的所谓静止结石。无痛性黄疸，无痛性血尿，无痛性咯血……一大堆的无痛性，哪一种无痛性是好东西？同样，无痛性胆结石，一定要盯死它，不能给它癌变的机会!老祖宗不是早就说了么：静水深流，不叫的狗才咬人。让我们把话题转回到这位同行身上。门诊当日，我们就把她收治入院，但就病情客观来讲，外科已经没有根治性办法。顶多就是把胆囊切下来，肿瘤能切多少是多少，然后做个基因测序，看能否用一些靶向治疗药物。总而言之，只能采取一些姑息治疗的手段，机会非常渺茫。其实，胆囊结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，何不早治？胆囊癌可防不可治，防又能防住，何不早防？老专家和我探讨之余不禁感慨：再权威的专家，也不要对不是自己专业领域的疾病“自作主张”。隔行如隔山，临床远远不是书上写的那样。本人在门诊中经常对患友说：得了胆结石，经常痛的都是人品好的，是上帝偏爱的。为什么？因为上帝在提醒他快去看病呢！至于得了病还不痛的，我就呵呵了！这句话其实很好理解——胆结石痛得厉害的，三天两头痛的，肯定早就去医院处理了，肯定等不到癌变的那一天；那些胆囊癌变的病人，确诊时几乎都讲同一句话：我从来都没有痛过啊！！！70岁的妇科专家，20年的胆囊结石病史。这个活生生的病例告诉我们：有问题没有暴露出来，真不是啥好事。正可谓养虎为患，遗祸无穷呀！胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病。真等癌变了，那叫病入膏肓，无药可治也!

常有人问我：胆囊结石究竟多大才需要做手术？那我要说的是：胆囊结石无论大小，不管多少，都有可能需要做手术，有时还需要做急诊手术。因为胆囊结石的危害不在于它的大小，而是，无论结石大小，都有危害。只是大，小结石的危害方式不同而已。常言说得好：千里长堤，溃于蚁穴。有时候，一个很小的结石就有可能引发胆源性胰腺炎，重者可危及生命。毕竟，大祸患都是由小麻烦引发的嘛。至于胆囊癌，更是主要由胆囊结石所引起的，目前尚无法有效治疗的癌中之王。有人说：胆囊癌的发病率不是很低吗？我要说的是：胆囊癌的发病率之所以看起来很低，是因为大量的胆囊结石病人已经在胆囊尚未发生癌变之前做了胆囊切除术，绝了后患。在我国，胆囊结石的患者约占人群总数的1/10左右。胆囊切除术更是各级医院普外科医生最常做的外科手术。从东方肝胆到各乡镇医院全国每天都有成千上万的病人因为胆囊结石而行胆囊切除术。可以说，胆囊结石正在严重的危害着人民群众的健康和生命。今天，我就胆囊结石的危害做一个小小的图解科普。

本期我们将围绕胆囊疾病展开我们的话题，希望能解答你所关心的问题。本期邀请的专家为第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科主任张永杰教授，他将为我们较为详细地讲讲胆囊结石的治疗理念和治疗策略。张永杰教授采访视频1.胆囊炎、胆囊结石是一个常见病、多发病。它的发生率可以高达10%，在60岁的人（及）60岁以上的人里面可以达到20%。2.胆囊结石的发生有几个相关因素：结构、代谢、炎症和遗传。3.胆囊结石造成的后果相当严重的后果：胆囊穿孔，胆源性胰腺炎，慢性的可造成胆囊萎缩。4.胆囊炎、胆囊结石跟胆囊癌有一个特别密切的相关性。5.现在全世界公认的一个治疗胆囊炎胆囊结石的一个策略就是胆囊切除。6.在手术治疗胆囊结石方面，应采取胆囊切除的手术彻底解决问题。7.保胆取石的方法不可取，因为保胆取石没有完全解决问题，并且在若干年后有癌变的概率。完整精彩内容问题现在人们的生活水平越来越高，胆囊结石的发病率也随之提高。请问胆囊结石治疗方面您有些什么理念？您能不能谈一下您的看法？胆囊炎、胆囊结石是一个常见病、多发病。有一个简单的统计数字，就是在人群当中，它的发生率可以高达10%，在60岁的人（及）60岁以上的人里面可以达到20%。所以它会随着生活水平的改善，它是越来越多的一个情况。讲到胆囊结石的治疗，我们首先得了解胆囊为什么会长结石？一个好好的人怎么会突然胆囊内长石头了呢？根据目前的研究，胆囊结石的发生有几个相关的因素。第一个是它的结构的因素。我们胆囊有个胆囊管，然后汇合到这个肝总管里面去。这个结构上如果发生变异了、异常了以后的话，它可能胆汁排出就障碍了。然后胆汁容易堆积在胆囊里边，淤积在胆囊里边，然后它会容易沉淀，然后形成结石。一个结构的问题。第二个是个代谢的问题。其实很多的胆囊结石都是胆固醇相关的问题。为什么生活水平高了容易长胆囊结石呢，就是因为高脂肪高蛋白的摄入多了以后，它（胆汁）排出的也多了，它容易在胆汁里边结晶析出沉淀，然后形成结石。这个代谢的问题。第三个是个炎症的问题，由于种种原因它可以有胆囊炎。学术上有一句话叫胆囊炎和胆囊结石是互为因果的，就有了结石就会有胆囊炎，那么有了胆囊炎的病人也容易长胆囊结石。比如说一些肝脏不好的人，有肝硬化的病人，他/她的胆囊的功能和炎症是存在的，这种病人也容易长胆囊结石。还有一个就是一个家族聚集倾向，就是说可能跟遗传性因素相关，就有的家庭里边家属里边，很多人父母兄弟姐妹都长胆结石，这可能是一个遗传相关的因素。这是一个目前了解的一个基本状态。但是到今天为止，关于胆囊炎胆囊结石的具体形成原因没有结论，所以它是一个很复杂的一个因素。从成石的角度来讲的话，它是一个特别复杂的一个因素。但是胆囊结石的后果是非常严重的，它会造成一个急性发作。腹痛，肩背部放射（痛）、发烧，它严重的话可以造成胆囊穿孔。胆囊结石有的时候会把这个胆囊壁烂穿掉，跑到肠子里边，跑到胆管里边去，它还可以造成胆源性胰腺炎。慢性的病人可以造成胆囊的萎缩。最糟糕的是胆囊炎、胆囊结石跟胆囊癌有一个特别密切的相关性。这是我们临床上特别不愿意看到的一个情况，因为胆囊癌的恶性程度极高。所以这里边来讲的话，它又跟胆囊结石有这么密切的相关性。而且我们人群当中胆囊结石的基数又这么大。还有一个问题就是胆囊癌目前没有早期发现的有效手段，往往病人一来就是晚期的，而且它的治疗效果又很差。这么说吧一个胆囊癌的病人，就算你做了手术，可能做很大的手术，他/她能活多久？没法预判。有的病人大概很短的时间，半年一年两年就结束了，而胆囊结石本身是一个特别容易解决的问题。如果因为一个理念的偏差造成一个胆囊癌的后果以后，这个是非常遗憾的事情。所以我们特别重视胆囊炎胆囊结石的治疗的理念，最核心的这个点就在这，不要因为一个本来很容易处理的问题，你没有及时处理而导致一个不可收场的结果。下面来讲的话，我们就谈到胆囊炎胆囊结石到底应该怎么治疗它才合理？这里边有两个问题我觉得尤其是社会大众要了解的。一个有问题的胆囊，一个有病的胆囊，一个已经成为病灶的胆囊。从现有的医疗原则来讲，要对它进行一个有效的彻底的一个干预。现在全世界公认的一个治疗胆囊炎胆囊结石的一个策略就是胆囊切除。因为胆囊切除，你把它的病灶都去掉了，把它的后果这些东西都解决了，而且最大的一个的有利的地方就是你规避了一个将来出现胆囊癌的风险。这里要告诉大家一个数字，就是胆囊癌和胆囊炎、胆囊结石的相关性有多少呢？按照文献的报道，大概在90%左右的相关性，就是有90%的胆囊癌，都跟胆囊炎、胆囊结石是相关的。这是很高很高的一个比例。大家一定要了解这个情况，重视它。那么胆囊切除来讲的话，现在是一个非常常规的一个手术治疗，它总体是安全的。它的这个操作已经程序化流程化了，而且现在就是一些县级的医院，甚至一些乡镇医院也都可以完成这个手术。而且现在腔镜的发展已经很快了，腹腔镜打几个洞，把胆囊拿掉，就可以解决这个问题了。当然胆囊切除本身不是一点问题都没有的，因为它毕竟是一个手术，手术就可能带来一些手术相关的一些并发症的事情。比如说会不会出血啊？比如说一些特殊的有结构变异的胆囊，做手术的时候，如果种种原因会不会出现胆管损伤？而且出现胆管损伤以后的话，它的效果就非常非常地麻烦，就是后果就有可能非常麻烦，可能出现黄疸、发烧、疼痛等等一系列的问题。关于胆管损伤的这个预防和修复，这是一个非常大的话题。我们这里来讲的话呢不太谈它。这里我要跟大家分享一点我的观点，就是我们国内目前有一部分医生在力主保胆手术，他这个宣传的点非常好，口号非常好：我保留了一个有一个正常的胆囊，帮你石头解决了。其实这一点来讲的话，在全世界的学术圈子里边是不认可的。这么说吧，全世界200多个国家（或地区），目前只有中国的这一部分的外科医生或者内科医生在鼓动大家保胆取石，而且声势做的非常大。其实这里边是从道理上是没有它的合理性的。我刚才讲了胆囊结石形成的几个因素。你只是把一个石头拿掉了，你没有改变它的结构，没有改变它的代谢，没有改变它的遗传，也没有改变它的炎症的状态。你就说这个问题解决了，说是我需用药物来预防。这个。。。这有很多，而且它是没有经过这个严格的科学对比，没有这个对比研究的。保胆取石我给大家讲点历史，它在50年前就开始做了，不是现在才有的。而且中国也做，外国也做。中国和外国当时做的结论都是否定的，保胆取石是不可取的。我们现在这帮同行们，他给冠了一个新式保胆取石，就是器械方面，但是道理没变。他说我取得更干净了。但是你如果真正见过那个保胆取石来讲的话，你会发现这个取石过程当中对胆囊黏膜造成损伤。然后罗阿氏窦里边的那些残留的那些细渣滓（也没法完全处理）。它其实还是一个不完全的一个治疗过程。你就说他这个问题解决了吗？所以我觉得这里边来讲的话，大家还是要科学地理性地来看待这个问题。为什么全世界其他的国家（或地区）都不做保胆取石，只有中国人做？有一个很有意思的现象，在我们国内，这些大的著名的三甲医院都不做保胆取石。这些人都不懂嘛？都不讲科学原则吗？这是一个很简单的一个道理在里面。我想这里面就是因为什么呢？这些大的医院他不做，就是因为他从道理上从理论上他是说不通的。所以我想我们可能大家要有一些这个基本的医疗常识，一个问题的解决，一定要从根本上去解决它。你同样一个手术的方式，而且做了一个不彻底的手术，不彻底的一个治疗。你就说这个问题解决了，而且是大张旗鼓地说，这个我认为是有问题的。从我们医疗的环境当中来讲的话，我觉得尤其我们广大的医生同道一定要有一个科学的态度，要有证据的意识，我曾经跟我们国内推广保胆的主要的人物沟通过。我说你叫你一个年轻医生，从现在开始，用研究的方法来追踪保胆的实际结果，30年。观察3-5年没用的，因为一个胆囊疾病是个良性病，这个人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你说我3-5年没有复发，这个保胆就成立了，不成立。30年。基本可以说话了。但这个事，我们国内的问题，有谁能真正静下心来，30年以后再回答这个问题，因为我刚才讲了50年前这个工作做过了，结论是否定的。为什么现在这么多的人又被引导到这个道路上来了呢？我个人认为这里边是有非常严重的医疗原则的问题的，我是坚决反对所谓的保胆取石，不管是新式的还是老式的。因为我们也见到过了保胆取石以后病人出现胆囊癌的病例了。我刚才讲过的胆囊癌是多么可怕。一个外科医生，如果他/她是治疗过胆囊癌的，他/她就知道胆囊癌这个毛病有多么可怕。我们其实不应该光讲比例，这个比例数很小，对一个个体来讲，他/她就是100%。我们讲现在换位思考。我如果是那个病人，本来我可以很好解决问题，结果发生了一个胆囊癌变了，那你就面临画句号了。谁愿意遇到这样的事？所以我就说我们讲这个什么叫同理心啊，什么叫换位思考？我问过我们的医生同道们，我说如果是你的至爱亲朋，你会怎么选择？在你不懂道理的时候，你可能你是无知的。但是你了解这个基本的科学原理以后，你再去这样做，为什么？所以我想这个问题，胆囊炎、胆囊结石至少在目前来讲，它的治疗上，外科手术，胆囊切除仍然是全世界公认的一个最基本的原则。而保胆取石并没有它的合理性，也没有证据证明它的科学性。所以这里边来讲的话，我想大家还是要有一个比较清晰的认识，理性地来看待这个问题。

今年是新中国成立70周年，中山大学附属第一医院特别推出“70年70位名医”大型系列健康科普，名医名家带头普及健康知识，提升全民健康素养，向新中国成立70周年献礼。今天推出第1期:《不吃早餐易得胆囊结石？胆囊结石哪些情况需要手术治疗》。【视频】梁力建：胆囊结石随着生活水平的提高，人们的膳食结构和饮食习惯发生了很大的变化。饮食不规律，爱吃高脂、高胆固醇食物成了很多人的生活常态，随之而来的便是胆道结石的发病率逐年升高，患者深受困扰，苦不堪言。对此，中山大学附属第一医院肝外科、胆胰外科梁力建教授将为我们介绍关于胆道结石的常见问题。医学指导：中山一院肝外科、胆胰外科梁力建教授胆囊结石主要有哪些症状？胆囊结石是一种常见的疾病，虽然结石本身症状不多，但往往会引起胆囊炎，病人通常会感觉上腹不适，特别是当吃饱以后，类似“胃痛”的症状会更加明显。如果结石一旦移动可能在胆囊管内堵塞，引发急性的炎症，病人会感到剧烈的疼痛，此后随着炎症的发展，还会引起发热、呕吐、黄疸等一系列的症状。长期不吃早餐容易得胆囊结石吗？虽然不吃早餐跟胆囊结石没有直接关系，但是胆囊是一个周期性排出胆汁的器官，如果不吃早餐胆囊会处于一个静止状态，而长期不吃早餐，随着生活规律被打破，胆汁排出的规律性也会被改变，胆囊长期积聚胆汁，有利于胆囊结石的产生，所以养成吃早餐的习惯一定程度上可以预防胆囊结石。肝内胆管结石和肝外胆管结石有何不同？尽管都属于胆道结石，但两者有所不同，肝外胆管结石主要在胆囊，相对来说比较好治疗，肝内胆管结石又叫肝胆管结石，主要在肝内胆管，治疗起来会相对困难。另外，肝胆管结石和胆囊结石在症状上是有区别的，胆囊结石急性发作的时候会有剧烈的疼痛、发烧，很少发生发冷、高热，较少出现黄疸，即使发生也是不深的，肝胆管结石则不同，主要表现为三大症状，一是腹痛，二是发冷、发热，而且常常是高热，三是黄疸。通常情况下肝胆管结石相对于胆囊结石病情更严重，更需要积极处理。胆囊结石的患者往往舒缓了胆道的痉挛，胆汁出通畅以后，疼痛等症状可以逐渐缓解。肝胆管结石手术治疗效果好吗？肝胆管结石产生在肝脏里面，用器械和一般的药物很难将其排出，如果结石堵塞肝内胆管，会造成肝内的胆管发炎，而发炎症状可轻可重，胆管炎反复发作甚至会引起胆管癌的发病。所以如果肝胆管结石出现了症状，哪怕是轻微的不适，还是建议要手术治疗。目前随着医学技术的发展，很多肝胆管结石手术可以微创进行，当然一些相对复杂的情况，可能还是需要开腹手术治疗。除手术外，其他的治疗方法也会有一定效果的，但还是以手术的治疗效果为最好。胆囊结石一定要手术治疗吗？胆囊结石和肝胆管结石有些区别，胆囊结石患者如果没有明显的症状，不影响正常生活，不一定要手术治疗；但如果胆囊结石经常发作，或者结石体积比较大，还是需要手术治疗。一般认为，是否手术主要看有没有腹痛发作和发作的频繁程度，腹痛发作与结石的大小关系不是很大。如果没有症状的病人，不一定要手术治疗，但有以下情况的胆囊结石病人，还是需要考虑进行手术：一、患者年龄超过五十岁；二、单颗结石较大，超过三公分；三、合并有糖尿病，抵抗力较差的病人；四、长期在野外等缺乏急救措施环境工作的；五、合并有较大息肉的。术前需要做哪些准备？术前患者要树立治疗的决心，调整好身体状态；另外除非是很早期的结石，或是经过其他治疗后没有效果，否则尽量不要在急性发作期做手术，而是选择在慢性或是症状不明显的时候做手术。目前腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准，很多医院都有开展该项手术，需要注意的是，如果手术由资质不够或是水平较低的医生进行，或是患者在解剖上存在变异的情况下，会存在胆道损伤的风险，一旦造成损伤，该危害可能比胆囊结石所造成的的危害还要严重，所以患者在做该手术时需要慎重选择。术后是否存在复发的风险？腹腔镜下胆囊切除术会将胆囊摘除，因此并不存在复发的风险。但是现在还有一种保留胆囊切开取石的做法，清理结石后，可能会改善患者症状，但部分泥沙样结石很难把结石清除干净，而且成石的条件没有改变，这种保胆手术可能会存在复发的风险。怎样预防胆道结石的产生？对于胆囊结石的预防，要做到生活规律、调节饮食，减少高胆固醇食物的量，养成定期、规律的饮食习惯，维持胆囊规律性的排出胆汁，对于预防胆囊结石有一定的好处。但目前胆囊结石的成因很复杂，所以单纯的预防也很难做到，缺乏确切的预防方法。肝胆管结石的发病和人们的生活环境、疾病史以及遗传等方面都有一定的联系，但具体的发病原因也不是十分明确，所以没有确切的预防方式，能够做到尽早的筛查可以很大程度的降低疾病影响。----------总统筹：彭福祥、林芳宇统筹：谢凤兰、梁嘉韵摄影：刘星亮、蔡新洁摄像&剪辑：周俊乐、叶小宝文字整理：朱利祺